59元VS因病致贫一座超大城市的普惠型商业健康保险实践
每经记者：张祎 每经编辑：张益铭近期，一场集结了众多业内专家的闭门研讨会在成都低调举行。据《每日经济新闻》记者了解，在这场探讨多层次医疗保障建设的交流活动中，成都实践成为了交流的“焦点”和“模版”。“惠蓉保”，这款自诞生之日起就承载着推动成都健全完善多层次医疗保障体系的城市定制型商业医疗保险，更是在这场研讨会上被与会者反复提及。2020年5月，“惠蓉保”作为国内“惠民保”版图中首个落子中西部的普惠型商业健康保险，以59元的定价在成都试水上线，首年便吸引逾310万人参保，创下当年全国非政策类保险参保纪录。今年6月末，新一轮“惠蓉保”结束缴费，进入第四个保障年度。据公开披露的参保数据，2023年，在不到两个月的参保期内，有超过460万人购买了“惠蓉保”，参保人数再创新高。在众多的“惠民保”产品中，“惠蓉保”为何会在成都跑出黑马之姿？参保数据背后，透露出怎样的模式设计和策略考量？这场持续了四年的社商融合实践，又为多层次医疗保障体系建设提供了哪些思路？补齐短板“惠蓉保”入市之前，成都已建成以基本医疗保险为基础，大病保险、大病医疗互助补充保险为延伸，医疗救助为托底的医疗保障体系。在此基础之上，如何进一步完善多层次医疗保障体系，特别是解决重特大疾病患者高额医疗费用问题，有效兜住疾病灾难性风险底线，防范因病致贫、因病返贫，成为“惠蓉保”的落脚点。2020年5月7日，“惠蓉保”试点上线。成都，这座拥有超2000万人口的超大城市，商业健康险领域的一池春水就此被搅动。“59元保一年”“不限年龄、不设健康前置条件”“以两杯咖啡的价格换来一整年百万医疗保障”……这款普惠型商业健康保险一经推出，便成为当地热点话题。“成都人的补充医保”，具有鲜明城市特色和产品属性的口号，加上大街小巷、线上线下的广泛宣传，“惠蓉保”快速打开市场，试点首年参保人数便超过310万人，参保率达到17.3%，创下当年全国非政策类保险参保纪录。2021年，“惠蓉保”表现依然亮眼，参保人数继续上扬，升至390万人，同比增长25.8%，创下同类项目第二年参保量增幅纪录，参保率升至21.9%。2022年，“惠蓉保”参保人数突破400万人，达到427万人，同比增长9.5%，参保率亦进一步升至22.8%。今年7月初，最新一轮“惠蓉保”的参保数据出炉。据披露，2023年，有超过460万人购买了“惠蓉保”，参保人数再创新高。“惠蓉保”近四年参保人数变化 数据来源：公开信息就这样，四年间，经过连续正增长，“惠蓉保”参保人数已累计接近1600万人次，在采取市场化推广“惠民保”的城市中，参保数量位居全国第一。谈及“惠蓉保”参保人数持续增长的主要原因，成都市医疗保障局医疗保险处处长廖凌在接受每经记者采访时指出，在全国200多个产品里，成都“惠蓉保”的价格基本上是处于“垫底”的位置，并且连续四年坚持59元定价不变，正是这样一个亲民的价格，提高了市场接受度，赢得了群众的信任。值得一提的是，不少“惠民保”产品开通了医保个账缴费功能，可用医保卡内的个人账户余额支付保费，甚至可以用自己的个账余额为父母、子女、配偶缴纳保费。但反观“惠蓉保”，至今没有开通医保个账支付通道，而是采用微信和数字人民币支付——参保人从个人银行账户上“自掏腰包”缴纳保费。关于这一差异对于消费决策的影响，中国人民大学财政金融学院博士任禹凡、中国人民大学财政金融学院助理教授郑家昆曾撰文指出，从行为经济学的角度分析，从医保个人账户上划扣保费，要比从个人银行账户上取钱交保费更加容易接受，因为这些资金在人们的心目中属于不同的心理账户。“‘惠蓉保’没有开通医保个人账户缴费，也是我们有别于其它城市的最大特点。”廖凌表示，一开始看这似乎是劣势，但也使得这款产品呈现出不一样的发展导向和发展空间。她分析称，主动付费购买，说明参保人保险意识更强，更加关注产品赔付情况，粘性也会更高，“所以我们也想继续就这样走下去，看看能不能走出和其他地方不一样的效果。”找寻平衡保障成效方面，据了解，2020年~2022年，“惠蓉保”累计为参保人减轻近3亿元的医疗费用负担，特药直付服务累计为参保群众垫付近900万元，参保人就医个人负担平均下降29.55%、最高降低达75%，单人累计最高赔付达88.93万元。在获得赔付的参保群众中，年龄最大的112岁，年龄最小的仅有22天。参保群众满意度超过99%。“惠蓉保”保障责任变化一览 信息来源：“惠蓉保”公众号武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健教授对每经记者表示，坚持“普惠型”产品定位和规范的服务流程，有利于“惠蓉保”吸引庞大的受保人群，形成稳定且规模巨大的保险资金池，形成良性循环，有助于减轻群众特别是低收入、患重病、高年龄等特殊群体的就医负担。在廖凌看来，“惠蓉保”实际上是打开了一个普惠入口，让更多的人群可以接触到商业保险，“这对于商业健康险尤其是百万医疗险市场来说，也是一种‘鲶鱼效应’，只有当市场被激活，变得更成熟，群众才会有更多更好的选择，从而获得商业保险对自己更为全面的保障。”不过，以每年每人59元的保费，帮助市民“对冲”高额医疗费用支出的风险，有时未免会给人以“捉襟见肘”之感。和其它“惠民保”产品一样，“惠蓉保”也面临着如何更好平衡商业性和普惠性的问题。廖凌坦言，产品的合理优化，需要遵循市场规律，遵循大数法则，从产品健康发展的角度去平衡协调，从定位来说，一款59元的产品主要是起到补充作用，从一定程度上去拓宽保障资金的来源，但解决就医负担也是有限的。“比如医保外全自费医疗费用这部分，为什么将报销比例确定在30%，从学界和实践角度看，也是经过了考量。”她指出，赔付率不是说越高越好，必须要在一个可控范围之内，如果太高，不但保费资金池无法承受，并且可能会呈现对整个医疗费用的反推，出现过度医疗的情况。为了吸引更多的健康体参保，鼓励群众连续参保，“惠蓉保”还设计了连续参保优待机制，比如2023年，对连续参保人员，医保范围内个人自付医疗费用的年度累计起付线已降至0.8万元，相较产品推出之初的2万元起付线，下降了60%。特药报销方面，对既往症人群，连续参保报销30%。通过连续参保优待机制，提升参保人群的续保意愿，鼓励人群留在“惠蓉保”不退出，确保项目长期可持续、稳定运行。2023年度“惠蓉保”启动会上，保障联盟代表介绍新版惠蓉保的保障变化 每日经济新闻资料图“我们希望通过探索找到一个平衡点，既能够让群众赔得到，但是又不能赔穿。”廖凌表示，很多时候患者的自付住院费用就集中在数千元这样一个区间，起付线门槛哪怕是降1000元、2000元，所带来的是赔付支出将会是一个指数级的增长。而这个平衡点，需要基于医保数据进行精确的计算和校验。据了解，2022年度“惠蓉保”的平均参保年龄为43.67岁，较2021年的45.17岁、2020年的44.87岁有所下降。在2021、2022两个年度，老用户的续保参保率维持在70%以上。西南财经大学金融学院保险与精算系教授、博士生导师陈滔对记者表示，虽然惠民保产品的定价风险比较高，但基于医保部门提供的数据和专门健康险精算技术，仍然可以做到一个比较准确的定价。另外，从投保渠道看，随着第三方科技平台的介入，网络投保成为主流，在降低渠道成本的同时，也吸引了相当一部分年轻人参保，有助于优化参保群体的年龄结构，从而降低理赔风险。“铁三角”模式记者发现，经过前期探索，目前“惠蓉保”已形成了“1+1+1+N”的运营模式，即省市医保局共同指导，金融监管部门和保险行业协会提供行业自律和技术支持，服务平台公司负责系统建设、线上推广、建立统一的运营服务标准等工作，保险公司负责产品审定、承保和理赔等工作，共担风险。王健指出，“惠蓉保”的运营模式中，省市两级医保部门在保险生态构建上发挥出了很大的作用。比如，协同市场监管部门将产品界定为公益性保险项目，在宣传中以政府信誉进行背书；又比如，争取行业监管部门支持，对产品的发展规划、原则意见等重要方面达成一致。另外，通过强力指导市场主体、合法合规固化运行模式，确保参保群众待遇有保证、待遇不断档，项目可持续。思派健康科技副总裁、惠民保障事业部总经理钟能聪认为，省市医保局和金融监管部门的指导、保司共保体及一体化服务平台参与已成为“惠民保”主流运作模式，形成稳定的“铁三角”，实现合作共赢。这种模式相较非政府部门支持或纯商业运作模式来说，参保率更高、持续性更好。钟能聪表示，成都“惠蓉保”采用一体化服务平台，具备体系化的项目运作能力、成熟的系统开发能力、全面的宣传推广能力、专业的药品目录遴选能力和医疗管理服务能力于一体，能够有效降低项目运行成本，同时，通过建立完善标准的运营服务体系，提升参保群众服务体验，确保项目平稳健康、可持续高质量发展。“近年来，商业健康保险年均增长率超过20%，但是就其保险密度来看，尚处在起步阶段，发展空间还非常巨大。”“惠蓉保”保障联盟保险公司相关负责人指出，惠民保类产品是非常有效的将健康保险理念和公司品牌传递到千家万户的媒介，公司希望通过商业化的营销、管理、服务，提升民众对健康保险产品的认知和感知，积累有效的精算数据，创新开发更多适应民众需求的健康保险产品。
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